Eelmisel aastal kirjutasin, kuidas leetrite põdemise järgselt tekib lastel 2-3 aastat kestev immuunsuse häire, mille ajal immuunsüsteem ätkuvalt tegutseb aktiivselt leetrite mäletamisega ja teiste nakkushaiguste suhtes pikaajalisi antikehi ehk immuunmälu praktiliselt ei teki. Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskuse (ECDC) infograafik leetrite tüsistuste kohta tuli Terviseametist just ka eestikeelsena välja ja ma loodan, et tänaseks on kõik seda juba näinud.
Pärast leetrivaktsiini kasutusele võtmist 1970ndatel ja 1980ndatel leiti erinevates maailma piirkondades, et vaktsineeritud laste suremus vähenes 30-86% – kusjuures leetrid põhjustasid vaid alla kolmandiku laste suremusest (1, 2). Osad uuringud viitavad, et ka vaktsiinide manustamise järjekord võib olla tähtis. Suremus on madalam siis, kui kõigepealt vaktsineeritakse lapsi difteeria, teetanuse ja läkaköha (DTP) vastu ning seejärel leetrite vastu. Kui leetrivaktsiin teha enne kolmandat DTP vaktsiini annust või teha kaks vaktsiini samaaegselt, ei ole soodne mõju suremusele üldse sama tugev. Miks see nii on? Spekuleeritakse, aga keegi päris täpselt ei tea.
Leetrivaktsiini manustamist pärast DTP vaktsiini ja selle mõjusid suremusele uuriti Ghanas (3). Ghana on Aafrikas madala/keskmise sissetulekuga riik ja uuring korraldati seal suhteliselt vaeses peamiselt põlluharimisega tegelevas regioonis. Sealne riiklik vaktsineerimiskava on Eesti omaga võrreldes natuke erinev: vahemikus 1996-2001 oli kasutusel kolmikvaktsiin (difteeria, teetanus, läkaköha) ja 2002 asendus see viisikvaktsiiniga (difteeria, teetanus, läkaköha, Haemophilus influenzae ja B-hepatiit); 9 ja 18 kuu vanuses vaktsineeritakse lapsi leetrite vastu, kusjuures mumpsi ja punetiste vaktsiin on seal leetrite omast eraldi.
17 aasta vältel (1996-2012) jälgiti kokku enam kui 38 000 last. Uuritaval ajavahemikul tõusis laste hulk, kes pärast DTP vaktsiini said leetrivaktsiini 45%-lt 1996. aastal 95%-ni 2012. aastaks. Vaktsineerimisskeemi vaid osaliselt saanud lastel oli kõige sagedamini tegemata just leetrivaktsiin.
Võrreldi suremust lastel, kes olid pärast kolmandat DTP vaktsiini saanud leetrivaktsiini ja leetrite vastu vaktsineerimata lapsi. Elulemust hinnati kahel korral: 12 kuu möödumisel esimesest uuringus hindamisest ja viieaastasena.
Võrreldes leetrite vastu vaktsineeritud lastega oli vaktsineerimata laste tõenäosus elus olla 12 kuu möödumisel 38% madalam ja viieaastasena 22% madalam. Kui analüüsidest jäeti välja leetritesse surnud lapsed, oli leetrivaktsiini saanud laste suremus ikkagi madalam – see viitab, et vaktsiini kasulikud mõjud ulatuvad kaugemale kui lihtsalt leetrite ära hoidmine.
Leetrivaktsiini saanud laste suremust võrreldi ka eraldi nende lastega, kes olid saanud teisi vaktsiine, aga mitte leetrivaktsiini, ning nende lastega, kes üldse mingeid vaktsiine polnud saanud. Üldsuremus 12 kuu pärast ja viieaastasena oli teisi vaktsiine peale leetrivaktsiini saanud lastel vastavalt 42% ja 24% kõrgem ning üldse mitte mingeid vaktsiine saanud lastel vastavalt 14% ja 10% kõrgem.
Lisaks leiti oluliselt tugevam kaitsev mõju poistel võrreldes tüdrukutega. Leetrite vastu vaktsineerimata poistel oli 12 kuu pärast 69% kõrgem suremuse risk ja viie aasta vanuses 43% kõrgem suremuse risk. Tüdrukutel oli erinevus minimaalne. Soopõhised erinevused üldsuremuse vähenemises pärast leetritevastast vaktsineerimist on ebaselged.
Vaktsineerimisprogrammide tõhususe hindamisel eeldatakse harilikult, et vaktsiinid kaitsevad ainult spetsiifiliselt vaktsiinides sisalduvate haigusetüvede suhtes. Selgub aga, et leetrivaktsiin manustatuna pärast kolmandat DTP vaktsineerimist aitab laste suremust vähendada ka mingite muude mõjude kaudu.
Võimalike üldsuremuse languse põhjustena tuuakse välja vaktsineeritud laste loomuliku immuunsuse ümberprogrammeerimine vaktsiini poolt, mis toob kaasa tugevama immuunvastuse ka vaktsiiniga mitteseotud nakkuste vastu. Teiseks on ikkagi ka see pärast leetrite põdemist tekkiv immuunmälu defekt. Sellega seondub niisuguste infektsioonide suurenemine, mida harilikult tervetel lastel ei teki, samuti kõrgem suremus mitte-vaktsiinvälditavatesse haigustesse. Leetrite ennetamine vaktsineerimise abil võib seda „immuunsuse amneesiat“ ära hoida ja seeläbi suremust vähendada.
Kuigi siin on aspekte, mida me veel ei tea, on vaktsineerimine siiski väga tõhus ja ohutu viis haigusi eemal hoida. Õnneks on ka Eesti riiklikus immuniseerimiskavas just nii, et kuue kuu vanuses saavad lapsed viimase süsti difteeria, teetanuse, läkaköha, lastehalvatuse, H. influenzae b ja B-hepatiidi vastu ning pärast seda 12 kuu vanuses mumpsi-leetri-punetisevaktsiini. Täpselt sellises järjekorras, mis seda üldsuremust vähendab.
Loe ka:
Laste immuunsüsteem on pärast leetrite põdemist pikalt rivist väljas. link
Praktilised küsimused leetrite ja vaktsineerimise kohta. link
Dr Kristel Liis Põdderi külalispostitus leetrite ja leetrivaktsiini kohta. link
Immuunsuse küpsemisest esimesel eluaastal. link
ECDC infograafik Leetrite tüsistused
Viited
- Clemens JD, et al. Measles vaccination and childhood mortality in rural Bangladesh. Am J Epidemiol. 1988 Dec;128(6):1330-9. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a115086. link
- Aaby P, et al. Measles vaccination and reduction in child mortality: a community study from Guinea-Bissau. J Infect. 1984 Jan;8(1):13-21. doi: 10.1016/S0163-4453(84)93192-X. link
- Welaga P, et al. Measles Vaccination Supports Millennium Development Goal 4: Increasing Coverage and Increasing Child Survival in Northern Ghana, 1996–2012. Front Public Health. 2018 Feb 12;6:28. doi: 10.3389/fpubh.2018.00028. link
- Tervete laste käed on mullased
- DNA-uuring viitab, et lapsed võivad inimestega lähedases suguluses olla
Rubriigid:esimene eluaasta, hingamisteed, koolieelik, Vaktsineerimine
Sildid:difteeria, immuniseerimine, läkaköha, leetrid, leetrivaktsiin, mmr, teetanus, vaktsiinide ohutus, vaktsiinikahjustused, Vaktsineerimine
Sinu terve laps 
Tere, kas on teada mis kontekstis need protsendid on välja toodud? Kas relatiivsete või absoluutsete protsentidena? Kes ei tea mis vahe on relatiivsel ja absoluutsel protsendil,siis teen kiirelt puust ja punaseks. Võetakse uuringu grupp 1000 inimest. 500 vaktsineeritakse MMR ja 500 on vaktsineerimata. Nüüd neis vaktsineeritutest haigestub teatud ette antud aja jooksul leetritesse 10 ja vaktsineerimata grupis haigestub 20. Sellest lähtuvalt on relatiivne protsent 50%, mida ka agaralt reklaamitakse igasugustes teadusuuringutest kui kasutegurit. Ehk siis vaktsiin vähendab 50% haigestumist võib sellest relatiivsest välja lugeda uuringutest. Absoluutne protsent on aga 10 juhtumit tohkem 500-st (vaktsineeritud haigeid oli 10 ja mittevaktsineerituid 20, seega (20-10 /20)) seega protsentidesse arvutatuna 10/500st = 2% ehk siis reaalne abi antud vaktsiinist leetritesse mitte haigestumise vastu on 2%. Meile aga näidatakse kõigis uuringutes relatiivset % ,et tekitada illusioon, et vaktsiin vähendab sadu kordi rohkem juhtumeid kui reaalselt.
MeeldibMeeldib
See on tegelikult siit tekstist ka aru saada, et tegemist on suhtelise erinevusega ehk ühe näitaja suhtest teisesse.
Veel kord sama asja natuke laiendatult ja lihtsamalt seletades: võtame 100 haiget inimest, kellest ilma ravita osa sureb ja osa saab terveks ja raviga sureb vähem inimesi. Kui 100 haigest ilma ravita sureb 2 ja raviga sureb 1, on ravimi võime surmasid ära hoida 50%. Kui 100 haigest ilma ravita sureb 80 ja raviga sureb 40, on ravimi võime surma ära hoida ikkagi 50%. Seega, kui öelda, et ravimi võime haigestumise korral surma ära hoida on 50%, ei ütle see meile tegelikult, kas tegemist on ühe surma ennetamisega kahest või 40 surma ennetamisega 80st.
See ei tähenda, et 50% oleks kuidagi valetamine. Mõlemal puhul on see 50% ikkagi 50%, ainult et absoluutne riski vähenemine on ühel juhul 1% ja teisel juhul 40%.
Käesolevas uuringus oli leetrivaktsiini saanud laste suremus 520 surma 29 611 inimaasta kohta ja vaktsineerimata laste hulgas 190 surma 4827 inimaasta kohta ühe aasta möödumisel vaktsineerimisstaatuse hindamisest. Viie aasta möödumisel oli leetrite vastu vaktsineeritud laste hulgas suremus 875 surma 87 562 inimaasta kohta ja vaktsineerimata laste hulgas 276 surma 16 001 inimaasta kohta. Pärast andmete kohandamist laste vanuse ja vaktsineerimise aasta kohta saadi kokku need numbrid, et vaktsineerimata lastel oli tõenäosus elus olla 12 kuu möödumisel 38% madalam ja viieaastasena 22% madalam.
MeeldibMeeldib
Mmm… kui kasutada eelpool viidatud teadusartikli (3) sõnastust, siis ma nii kindlaid järeldusi ei teeks:
“Finally, we examined to what extent increasing the proportion of children receiving MV-after-DTP3 might have contributed to the decline in child mortality …”
Võib olla panustas, võib olla mitte. Samal ajal on täheldatav Ghana muljetavaldav majanduskasv, (Paul Alagidede, William Baah-Boateng, Edward Nketiah-Amponsa, The Ghanaian economy: an overview, Ghanaian Journal of Economics, Vol. 1, Dec 2013, hhttps://www.researchgate.net/publication/260591239_The_Ghanaian_Economy_An_Overview) mis vägagi tõenäoliselt on toonud kaasa elamistingimuste ja hügieenitaseme paranemise. Arvesse on võetud küll mitmeid tegureid ( socioeconomic status (wealth index), sex, maternal education, and interview year), aga mitte muid võimalikke mõjutavaid tegureid.
Lisaks tuleb küsida, kas Aafrikas tehtud uuring on Eestile üheselt üle kantav? Teistsugune kliima, genotüüp, hügieeniolukord, demograafia, meditsiiniteenuste kvaliteet ja kättesaadavus jne. jne. Ka varasemad viidatud artiklid käsitlevad selliseid madala elatustasemega Bangladeshi ja Guinea-Bissau.
Ehk siit võiks järeldada, et kõnealusel vaktsiinipoliitikal on teatav ja selgelt määratlemata ulatusega mõju madala arengutasemega riikide elanikkonna laste suremusele. Mitte rohkem.
MeeldibMeeldib
Ma tavaliselt vaktsineerimisvastaseid kommentaare avalikuks ei luba, aga see siin on õpetlik mitmest aspektist.
Esiteks, lause “Finally, we examined to what extent increasing the proportion of children receiving MV-after-DTP3 might have contributed to the decline in child mortality toward the achievement of Millennium Development Goal 4.” on artikli sissejuhatuses, kus kirjeldatakse uuringule eelnevat tausta ja uuringu korraldamiseni viinud loogikat ja lühidalt seletatakse, mida tegema hakati. Tegemist ei ole mitte mingil juhul järeldusega. Uuringu sissejuhatuse ja järelduste segamini ajamine on päris jäme viga.
Teiseks, kui vähenemine suremuses oleks seotud Ghana sotsiaalmajanduslike ja sanitaartingimuste muutustega, oleks vähenemine tekkinud võrdselt nii vaktsineeritud kui vaktsineerimata laste hulgas. Muutus erinevalt. Seega võib järeldada, et erinevus suremuses on tänu vaktsineerimisele, mitte majanduslikule arengule või mingitele muudele keskkondlikele teguritele.
Mis puutub võrdlusse Aafrika ja Eesti vahel, siis nii kaua kui vaktsineerimisega hõlmatus on Eestis kõrge, ei näe me erinevust vaktsineeritud ja vaktsineerimata laste suremuses, sest karjaimmuunsus kaitseb ka vaktsineerimata lapsi ja nad ei sure sedasi nagu vaktsineerimiste-eelsel ajastul. Niisuguste erinevuste ilmsikstulekuks on vaja väga suurt hulka lapsi, kellest osa on vaktsineeritud ja osa vaktsineerimata samal ajahetkel (Eestis on massiivne enamus vaktsineeritud). Teine potentsiaalne võimalus oleks väga pika aja jooksul, tingimustes, kus leetrivastane vaktsineerimine on allpool karjaimmuunsuse läve, leetrid jätkuvalt levivad ja väga pika aja jooksul kumuleerub niisugune hulk vaktsineerimata surnud lapsi, kelle põhjal saaks juba statistiliselt olulisi järeldusi tegema hakata. Ain’t nobody got time for that.
Kliimal või genotüübil pole leetrite levikule olulist mõju, immuunsüsteem on immuunsüsteem ja viirushaigus on viirushaigus. Meil ei ole otstarbekas lõpetada arenenud riikides vaktsineerimisi, et teha uuringuid, saamaks teada, kas ka meie lapsed surevad ilma leetrivaktsiinita rohkem kui kolmanda maailma lapsed, et siis jaatava vastuse korral uuesti vaktsineerimisi kavva tagasi lülitada. See oleks lihtlabaselt ebaeetiline.
Ülalolev kommentaar on õpetlik ka sellest vaatenurgast, et doktorikraadiga IT-spetsialist (või sellena esinev isik, mida mul pole mingit võimalust siin isikuid tuvastada) ei pruugi olla mingilgi viisil pädev meditsiinilist infot hindama ja ei pruugi meditsiinilisi uuringuid lugedes päris hästi kõigest aru saada (vt uuesti erinevus sissejuhatus vs järeldused).
MeeldibMeeldib