Gripp on selgelt kohale jõudnud. Ringlemas on kaks A-gripi tüve ja üks B-gripi tüvi. Oma töös näen ma aasta-aastalt tõusmas kahte trendi käsikäes: esiteks kasutatakse järjest rohkem gripi kiirteste ja seega öeldakse patsientidele sagedamini „see on gripp“ kui et „see on hingamisteede äge viirushaigus“ (mis ju iseenesest pole ka vale, sest gripp ongi viirushaigus). Teine tähelepanek on ilmselt esimesega seotud: järjest rohkem kasutatakse diagnoositud gripi raviks viirusvastast ravi ja kui peres on kellelgi gripp diagnoositud, siis üha enam tehakse kogu perele viirusvastast profülaktikat ravimitega. Kui tõhus niisugune lähenemine on, kas gripi nn kemoprofülaktikat vajavad kõik ja millised on võimalikud riskid?

Mis ravimiga tegemist on?

Sisuliselt on meil Eestis gripi raviks saadaval üks rohi nimega oseltamiviir, mida toodab kaks erinevat firmat (st kaks erinevat brändinime). Tegelikult on gripi raviks registreeritud toimeaineid teisigi, aga neid Eestis ei müüda või gripi korral praktiliselt ei kasutata. Oseltamiviir töötab ainult gripiviiruse korral, muude suvaliste viiruste puhul on selle kasutamine mõttetu.

Ravim blokeerib gripiviiruse ühe pinnamolekuli nimega neuraminidaas, mis on vajalik selleks, et gripiviirus saaks nakatada terveid hingamisteede rakke. Keskkooli bioloogiast tuleb veel ehk meelde, et viirused nakatavad rakke, integreerivad oma DNA (või nagu gripi puhul RNA-viirused susserdavad seda mingite vaheetappide kaudu) peremeesraku DNA-sse ja allutavad raku oma kontrollile. Peremeesrakk muutub uute viiruse juppide tootmise masinaks, kus pannakse kokku uued viirused, mis hiljem liiguvad edasi ja otsivad endale uued rakud, mida omakorda nakatada.

Oseltamiviir hoiab ära terve raku nakatumise, seega kogu edasine tegevus ei saa toimuda. Samuti pidurdab ravim juba nakatunud rakust uute viirusekloonide vabanemise, et need ei saaks minna järgmisi rakke nakatama. Siit tuleb aga ka kohe üks tähtsamaid piiranguid ravimi kasutamisel: see töötab kõige paremini, kui ravi alustada 48-72 esimese haiguse tunni jooksul ja mida varem, seda parem. Kauem kestnud haiguse puhul me mõnikord küll ravi kasutame, aga sellest oodatav kasu on väiksem, sest juba on suur hulk rakke nakatunud ja seda enam tagasi võtta ei saa.

Milline on ravist oodatav kasu?

Kui patsientide suust mõnikord võib kuulda „palun mulle ka seda head rohtu (mida sõbranna sai), mis kohe haiguse ära võtab“, siis see on pigem linnalegend. Kliiniliste uuringute kohaselt lühendab ravi haiguse kestust pisut vähem kui päeva võrra. Kogu lugu. Haigusnähud hakkavad leevenema haiguse normaalse kuluga võrreldes u 16 tunni võrra varem ja haiguse kestus lüheneb keskmiselt 7 päevalt keskmiselt 6,3 päevani (1).

Kas ravi aitab ära hoida gripi tüsistusi? Seda on isegi raske öelda. Kopsupõletiku tekke osas on uuringute tulemused vastukäivad (1). Bronhiidi, põskkoopapõletiku ja keskkõrvapõletiku teket ravi osades uuringutes vähendanud ei ole (1). Ravimi registreerimisel esitatud uuringute kohaselt siiski on antibiootikumravi vajavate tüsistuste osakaal langenud 13%-lt ilma ravita patsientide seas 9%-ni ravi saanute hulgas (2). Uuemad uuringud ka näitavad, et keskkõrvapõletiku esinemissagedus lastel väheneb (3) ja antibiootikume nõudvate tüsistuste osakaal täiskasvanutel väheneb (4). Siiski on see efektiivsuse suurusjärk selline, et sada inimest saavad rohtu ja üks tüsistus hoitakse ära.

On viiteid, et astmaga patsientide hulgas on ravi tõhusus väiksem (1, 3). Ilma astmata lastel võib ravi gripi kestust lühendada isegi ligi 30 tunni võrra, kuigi noh, see on ikkagi napp poolteist päeva (3).

Kas ravi aitab ära hoida kõige raskemaid tüsistusi, mis nõuavad haiglaravi või lõppevad surmaga? Isegi see pole päris kindel. 2009. aasta seagripi pandeemiast on pärit mitmed uuringud, mis võimalikku kaitsvat mõju näitavad, aga väga selget, reljeefset kaitset see ravi siiski ei paku (5, 6).

Seega ilmselgelt pole tegemist sellise raviga, mis „nagu teerulli alla jäänud“ patsiendid hoobilt haigevoodist jalule tõstaks.

Kokkupuutejärgne profülaktika

Teine olukord, kus oseltamiviiri kasutatakse, on nendel inimestel, kes on olnud gripihaigega lähedases (nt perekondlikus) kontaktis, aga kes ise on veel terved. Et uute haigestunute lisandumist vältida.

Ravimi registreerimisel esitatud uuringutes oli nii, et gripihaigega kontaktis olnud inimestest 12% haigestusid ise, kui nad said platseebot ja 1% haigestusid, kui nad said profülaktikat ravimiga. Seega tuleks ravida kümmet inimest, et ära hoida üks uus haigestumine (2). Sarnased tulemused on saadud ka teistes uuringutes (6).

Profülaktiline ravi toimib täpselt nii kaua, kui kaua ravimit võetakse. Ravimi võtmise lõpetamisel on inimene jälle nakatumise suhtes vastuvõtlik. See on selge erinevus gripi vastu vaktsineerimisest, mille puhul kaitse kujunemine võtab küll aega paar nädalat, aga veab see-eest gripihooaja lõpuni välja.

Ehk siis tegelikult ei ole ravim ka kokkupuutejärgseks profülaktikaks mingi maailma tõhusaim vahend, kuigi efekt on selgelt mõõdetav.

Ravi ohutus

Ja siis mõnikord ikka on patsientidele raske selgitada, et kui ometi naaber sai nii suurepärast rohtu, miks nüüd arst hoiab head kraami kinni ja ei tahagi retsepti välja kirjutada. Teades, et ravimi kasud on piiratud ja kahjud võimalikud, tuleb seda ka mõnikord teha. Õnneks, nii nagu pole tegemist supertõhusa ravimiga, pole see ka mingi superohtlik. Kõige sagedasemad probleemid, mis oseltamiviiri kasutamisega tekivad, on iiveldus ja oksendamine. Täiskasvanutest peab ravimit võtma 22 inimest, et ühel tekiks oksendamine; laste puhul on see number 19. Osades uuringutes on kirjeldatud ka mingeid psühhiaatrilisi nähtusid ja peavalu, aga neid ei ole kõigis uuringutes alati leitud (1, 4, 6)

Kes vajavad ravi?

Üldiselt on nii, et gripivastast ravi ja kokkupuutejärgset profülaktikat ei vaja kõik gripiga haigestunud inimesed ega ka mitte kõik gripiga lapsed. Ravi ja profülaktika on eeskätt asjakohane nendel inimestel, kes on gripi raskest kulust ja tüsistustest enam ohustatud. See on seesama üsna laialt tuntud loetelu:

• 65 aastased ja vanemad;
• 0–5-aastased lapsed;
• isikud, kes põevad aneemiat, kroonilist kopsu-, südame-, neerude või ainevahetuse süsteemi haigust (eeskätt diabeeti);
• 6 kuu kuni 17 aasta vanused lapsed ja noorukid, kes saavad pikaajalist aspiriinravi;
• immuunpuudulikkusega inimesed, sealhulgas immuunsüsteemi talitlust pärssivat ravi saavad ja HIV-positiivsed isikud;
• rasedad naised raseduse igas trimestris (juhin eraldi tähelepanu, et kui gripi vastu vaktsineerimine on rasedatel iga kell näidustatud ja soovituslik, siis ravi või kokkupuutejärgse profülaktika kasutamist tuleb väga hoolikalt kaaluda, kuid see on mõnes olukorras siiski lubatud);
• kroonilisi haigusi põdevad hooldeasutuste ja pikaravihaiglate patsiendid;
• tööalaselt ohustatud isikud (tervishoiutöötajad, hooldeasutuste töötajad, linnufarmide töötajad jt);
• isikud, kes võivad levitada grippi riskirühmale (näiteks puutuvad aktiivselt kokku 65-aastaste ja vanematega);
• tugevalt rasvunud isikud (kehamassiindeks 40 kg/m2 või üle selle).

Just eelmisel nädalal tõlkisin perearstide ajakirjale uuringu, kus gripihooajal vaadati gripivastase ravi rakendamist kõikidele ülemiste hingamisteede haigetele ja leiti, et kui noortel muidu tervetel kergemate sümptomitega patsientidel lühenes haiguse kestus oseltamiviiriga 0,7 päeva võrra, siis eakatel mitmete kaasuvate haiguste ja raskemate sümptomitega patsientidel lühenes oseltamiviiriga haiguse kestus üle kolme päeva (7). Nii et mingid viited on, et riskigrupid ja keerulisemad patsiendid võiksid sellest ravist rohkem kasu saada, samas kui vaprad ja ilusad võiksid haiguse läbi põdemisega pigem ise kenasti hakkama saada.

Kokkuvõte

Kõige parem kaitse gripi vastu on siiski vaktsineerimine. Vaktsiini tõhusus kõigub aastast aastasse (kuna igal aastal ringlevad viiruse tüved muutuvad ja seega igal aastal on uus vaktsiin, mille tõhusus sõltub sellest, kas eelmisel hooajal enne vaktsiini tootmist tehtud ennustused läksid täppi või mitte), aga parema efektiivsusega aastatel on vaja vaktsineerida u 12-37 inimest, et üks grippi haigestumine ära hoida (8).

Sellest aastast on näiteks meie perearstikeskuses suund sellele, et kõik, kes tulevad gripi profülaktikaks ravimit küsima, saavad vaktsineerimise ettepaneku ka. Just selsamal põhjusel, et kemoprofülaktika on ajaliselt piiratud, ringlemas on mitu gripitüve, millest ühe põdemine ei kaitse teise eest ja kirjanduses on küll ja küll neid juhtumeid, kus inimene pärast ühe gripi põdemist teise veel raskemal kujul kaela saab. Kui ikka on hirm haigestumise ees ja valmidus juba rohtu võtta, siis lihtsam ja ohutum on end ära vaktsineerida.

Ja mõnikord me siiski kasutame ka seda gripivastast ravimit, sest gripp võib olla väga kuri haigus ja kui see kord juba käes on, siis peale selle ravimi meil midagi paremat pakkuda ei ole.

Loe ka: 

Kuidas ära hoida hingamisteede viirushaigusi? link

Kas külm ilm tekitab külmetushaigusi? link

Gripivaktsiin rasedale? Jah, kindlasti! link

Nohu tuleb ravida. link

Palavikualandajad: paratsetamool või ibuprofeen? link

Viited

1. Jefferson T, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10;(4):CD008965. doi: 10.1002/14651858.CD008965.pub4. link
2. Oseltamiviir. Ravimi omaduste kokkuvõte. link
3. Malosh RE, et al. Efficacy and Safety of Oseltamivir in Children: Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Infect Dis. 2018 May 2;66(10):1492-1500. doi: 10.1093/cid/cix1040. link
4. Dobson J, et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62449-1. link
5. Muthuri SG, et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):395-404. doi: 10.1016/S2213-2600(14)70041-4. link
6. Heneghan CJ, et al. Neuraminidase inhibitors for influenza: a systematic review and meta-analysis of regulatory and mortality data. Health Technol Assess. 2016 May;20(42):1-242. doi: 10.3310/hta20420. link
7. Butler CC, et al. Oseltamivir plus usual care versus usual care for influenza-like illness in primary care: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet. 2020 Jan 4;395(10217):42-52. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32982-4. link
8. Kolber MR, et al. Effectiveness of the trivalent influenza vaccine. Can Fam Physician. 2014 Jan;60(1):50. link

• Tervislik toit ekraanil toob tervislikumad valikud päriselus
• Meghan Markle näitab ette, kuidas ei ole hea last kanda

Rubriigid:esimene eluaasta, hingamisteed, kõrva-nina-kurguhaigused, koolieelik, koolilaps, teismeline, Vaktsineerimine

Sildid:gripisüst, gripivaktsiin, gripp, ibuprofeen, immuniseerimine, köha, külmetus, külmetushaigused, kopsupõletik, nohu, oseltamiviir, palavik, palavikualandaja, paratsetamool, tamiflu, Vaktsineerimine, viirus